紫外线疗法在皮肤科中的应用
2012-10-22 15:51

紫外线疗法在皮肤科中的应用

  各位朋友,大家知道,阳光对人体的生命活动是至关重要的,所谓“万物生长靠太阳”。太阳以它的光和热哺育着万物,这是人类赖以生存的基本条件之一。早在远古时代,人们就发现晒太阳对于健康有益,现代人更是把晒太阳做为一种健身活动,而到了二十一世纪,对于光医学的研究和应用,已经成为全球医学界的重要课题,目前,现代医学对利用太阳光中紫外线来进行光疗的机理已经有所认识。由于紫外线首先作用于人体的皮肤或粘膜,紫外线的多种光生物效应,首先是通过皮肤的作用而实现的,因而,紫外线在各种急慢皮肤病的治疗方法上,更具有特殊的作用和重要的价值,今天,我们就和大家讨论一下紫外线疗法在皮肤科中的应用常识,希望能对您有所补益,我们首先谈一谈:

一、紫外线的概念与分类

  我们知道,太阳是紫外线幅射的唯一自然源。阳光幅射在地球的大气后,电磁波中波长范围100~400nm之间的是紫外线。由于紫外线的波长比可见光中的紫色光的波长更短,是一种波长在可见光之外的射线,人的视觉对它已引不起反应,所以称为紫外线光或紫外线。

应用在光生物学和光医学领域的紫外光主要选取波长在200~400nm之间的紫外线波段。根据光生物效应的不同,又将紫外线分为长波紫外线、中波紫外线和短波紫外线三个波段。长波紫外线又称紫外线A,简称UVA或UV-A,波长在320~400nm。近年来,国外有人根据长波紫外线的生理效应,又把长波紫外线分为UVA1和UVA2两个波段,即以340nm为界,340~400nm为A1段(UVA1或UV-A1);320~340nm的为A2段(UVA2或UV-A2)。主要理由是长波紫外线的A1段有增强细胞免疫的功能,可抑制因紫外线B段引起的细胞过早凋亡。

  中波紫外线,又称紫外线B,简称UVB或UV-B,波长为280~320nm;

  短波紫外线,又称紫外线C,简称UVC或UV-C。

  不同波长的紫外线有不同的生物学效应。对皮肤的穿透能力亦不一样。一般来讲,波长越长,其穿透皮肤的能力越强;波长越短,穿透力越弱。短波紫外线具有破坏性,有较大的杀伤作用,但它的穿透力最差,大部分被大气中的空气、云层、尘粒、水气等吸收和幅射,使人体免受伤害,只有在雨过天晴后,才有极少量的短波紫外线到达地面,因此,对人体几乎没有生物学效应。大气层这一作用,保护了地球上生物的生命。而应用在医学领域中的短波紫外线,均为人工光源,主要用于灭菌消毒。中波紫外线,是紫外线生物活性最活跃的部分,大部分为表皮所吸收,仅小部分可达真皮乳头层,因此,在皮肤光生物学中十分重要。但是中波紫外线不能通过玻璃,因此,隔着玻璃窗照射皮肤,其治疗作用是有限的。长波紫外线的穿透力最强,可穿透表皮,小部分被表皮吸引,大部分透入真皮,最深可达真皮中部并可作用于血管和其它组织,但其对皮肤的作用要比中波紫外线的作用为小,仅在某些光敏物存在时,才能引起皮肤反应。

二、紫外线的皮肤敏感性

  机体对紫外线的敏感性有很大的差异,常受很多因素的影响,包括以下几个方面:

  1、个体差异:主要是肤色的差异。皮肤含有一定量的黑素,每个人皮肤内黑素的多少是不同的,它决定着皮肤颜色的深浅,也对紫外线的吸收量有影响,因而也决定了不同个体对紫外线的敏感性。一般来说,肤色浅的人,容易发生日晒红斑,而很少发生晒黑,相反肤色深的人,很少发生日晒红斑,但易发生不同程度的黝黑反应。

  2、部位差异:躯干尤以腋下对紫外线敏感性最高,面额部四肢屈侧为紫外线中等敏感区,四肢侧侧、手足、背部对紫外线敏感性最低。若以胸背腹部的敏感度为100%。则面、颈、大腿为25~50%,小腿、手足、背部仅为25%。

  3、季节差异:冬季和春节人体皮肤对紫外线敏感性相对增强,而夏季和秋季的敏感性相对较低。

  4、年龄差异:小儿及老年人对紫外线的反应性减弱,青春期和成人的反应性较强。

  5、工作环境的差异:室内工作者对紫外线的敏感性较高。

  6、生理状况:如月经前期紫外线敏感性增高,妊娠后期和分娩后敏感性降低。营养状况佳者对紫外线敏感性高,营养状况差者则敏感性降低。

  7、疾病的影响:肺结核、甲状腺功能亢进,泛发性皮炎、烟草酸缺乏症、多形日光疹、白化病等患者对紫外线的敏感性增高,而慢性消耗性疾病如甲状腺功能低下,神经系统损伤等患者对紫外线的敏感性降低。

  8、药物的影响:磺胺类药物、氯丙嗪、灰黄霉素和某些香豆素类化合物等,常可增加机体对紫外线的敏感性。

三、紫外线的生物学作用

  1、消炎作用:这一作用是通过紫外线的致红斑作用实现的,皮肤暴露于太阳光下,或人工紫外线照射下可产生红斑反应,红斑出现的早晚及强弱,与照射的剂量有关,也与紫外线的波长有关。红斑形成的机制是皮肤毛细血管(一般剂量时)和小动脉(大剂量时)的扩张,血管通透性增加,局部血流量、红细胞和白细胞均增加并渗出,这些反应不限于表面,也波及较深的组织。这些反应,有利于特异性和非特异性炎症的消散。可改善局部循环状况,提高局部抗感染能力,促进损伤组织修复,加速愈合过程,临床可治疗各种慢性感染性、溃疡性皮肤病。

  2、杀菌作用:紫外线具有明显的杀菌作用,其杀菌能力与波长有密切关系,波长在300nm以上几乎没有杀菌作用,以300nm开始有杀菌效果,260nm左右杀菌能力最强,230nm以下杀菌能力又逐渐减弱。

  3、致色素作用:紫外线作用下,能使皮肤黑变。由紫外线作用引起的色素沉着分为立即性和延迟性的2种。通常情况下,于中午时分,暴露于太阳光下的皮肤在10min内,即可见到皮肤的色变,1小时达高峰,由棕色变成黑色。停止照射后30min开始逐渐消退,3~8小时后基本消退。这是立即性色素沉着的一般规律。立即性色素沉着被认为是长波紫外线和可见光造成的,主要是黑色素向浅层移位的结果。

  延迟性色素沉着是在暴露于紫外线下于72小时后,才开始出现的反应,有人认为这主要是中波紫外线造成的结果。其机制可能是功能性黑素细胞的增殖,或休眠状态的黑素细胞被激活所致。不论被激活的原有的还是新增的黑素细胞,它们的体积和树突此时都异常发达,分枝增多,因此,黑色素小体合成黑色素的功能不仅增强,而且持久。在探索黑色素的来源时,于20世纪50年代中期证明,黑色素是由酪氨酸经酪氨酸酶作用后,首先氧化成多巴,又在多巴氧化酶作用后形成中间体,中间体是无色的,再在酪氨酸酶的作用下,聚合成黑色素。

紫外线之所以能够影响黑色素的生成,目前认为:

  (1)已在贮存中的中间体加速了它们的聚合能力。

  (2)促进了酪氨酸酶对酪氨酸的作用。

  (3)活化了已存在于黑色素细胞中的酪氨酸酶。活化的标志是酪氨酸酶结合了酮离子。

  (4)刺激了黑色素小体,使其发育,因而呈现体积增大。

  (5)增进了黑色素小体对黑色素生产的强度。

  (6)促进黑色素小体的扩散,并从树状突中向角质细胞中转移,最多有36个角质细胞可接受黑色素小体。

  20世纪90年代国外发现角朊细胞受中波紫外线照射后能产生内皮素。其中内皮素-1(ET-1)能促进黑色素细胞增殖,提高酪氨酸酶的活性和树状突的形成。此外,它还分泌碱性成纤维细胞生长因子,在中波紫外线作用下,促进黑色素小体形成。

  另有发现,紫外线作用于角朊细胞后,还能促使其产生神经生长因子(bEGF)。神经生长因子有提高巨嗜细胞和黑色素细胞树状突发育伸延的作用,从而促进表皮内黑素颗粒的转移和扩散。

  利用紫外线的这一促色素沉着作用,临床上可治疗白癜风等各种色素减退性或色素脱失性白斑,具有良好的治疗效果。

  4、促维生素D形成,抗佝偻病作用:维生素D是人体的重要物质,如果人体缺乏维生素D,将会导致钙、磷吸收减少,血钙、血磷偏低,成骨作用下降,在儿童可出现佝偻病,在成人则出现软骨病及骨质疏松。紫外线,特别是中波紫外线具有促进维生素D合成、抗佝偻病的作用。人体的维生素D3原是人体代谢的自然产物,由皮脂腺分泌于体表,在角质层接受人工或天然紫外线照射后,在紫外线的光化作用下,直接生成维生素D3,再由皮肤吸收,重新进入体内,入血流后进入肠壁,促进肠粘膜对钙、磷的吸收,并使血中钙质沉积于骨中。因此,佝偻病是由于血钙降低所致,但究其根本原因,是V-D缺乏,钙磷吸收不良所致。然而,对佝偻病患儿直接应用维生素D3治疗效果都往往不够理想;大量、过量的服用维生素D,不仅不会有很好的疗效,甚至会带来一定的危险性。而应用波长300nm左右的中波紫外线照射,效果是最好的。因此,接受一定量的自然光照或全谱紫外线被认为是目前治疗佝偻病最好的治疗方法,对成人的骨软化症及老年骨质疏松也有治疗作用。

近年的研究表明,活化的维生素D3具有重要的免疫调节作用和抑制肿瘤生长的作用,还能增强单核细胞与巨嗜细胞的吞嗜功能和促进其细胞毒作用,而在某些方面又起抑制作用,因此,维生素D3具有多种免疫调节作用。

  近年来,认为白癜风和银屑病的发病机制亦与钙磷代谢紊乱有关,因此,应用维生素D的衍化物钙泊三醇或钙泊三醇与紫外线照射相结合,治疗白癜风与银屑病,亦取得了可喜的进展。

  5、免疫调节作用。皮肤位于机体的最外层,是机体的第一道屏障。也是机体最重的免疫器官之一,因而具有众多的免疫功能,可产生多种免疫因子,参与局部和全身的免疫调节过程。紫外线照射皮肤后,可影响或改变机体的免疫功能。一般来说,短时间小强度,可提高机体的免疫力,长时间大强度具有免疫抑制作用。有人认为,紫外线照射皮肤,产生的免疫调节作用,可归纳为两点,其一是影响可溶性介质的产生;其二是调节细胞表面的受体。因而,紫外线疗法是治疗许多免疫功能障碍的重要方法,例如:常见的皮肤顽症银屑病就呈现白细胞介素-2偏低现象,紫外线治疗银屑病的有效性之一,就是能够提高白细胞介素-2水平。紫外线疗法,是目前治疗银屑病最有效的方法之一。

  6、脱敏作用。许多过敏性疾病是由于外来的或内源性的过敏原(抗原)所引起,如内科的支气管哮喘,皮肤科的湿疹、异位性皮炎、荨麻疹等。一定剂量的紫外线照射可改变机体对过敏原的反应性而产生脱过敏作用,紫外线的脱敏作用,是通过三个途径实现的:一是紫外线照射可使组胺酶增多,从而中和引起过敏症状的组织胺,使过敏反应减弱或消失;二是紫外线照射后产生了维生素D3,而维生素D3能够调节钙、磷的代谢,其中钙有良好的脱敏作用;三是紫外线作用的早期提高了交感神经的兴奋性,使之释放出一定量的肾上腺素,肾上腺素不仅抵消了组胺的作用,还能抑制组胺的生成。总之紫外线的脱敏作用是明显的,是多因素促成的。一些急慢性过敏性皮肤病,如荨麻疹、湿疹,异位性皮炎,如果久治不愈,不妨可采用紫外线疗法,可收到意想不到的效果。

  7、对神经功能的影响。紫外线具有调节高级中枢神经活动的作用。实验证明小剂量紫外线照射对高级中枢神经起兴奋作用,大剂量照射则起抑制作用。紫外线照射后的脑电波也发生一定改变。我们知道,白癜风、银屑病等皮肤顽疾常因精神因素而诱发,发病后,患者常伴有寝食不安等精神紧张和不良焦虑、悲哀等的情绪波动。因此,白癜风和银屑病患者,照射紫外线,有利于调节中枢神经的平衡,稳定不良的情绪波动,有利于疾病的控制和恢复。

  紫外线对植物神经的功能活动也有影响,开始表现为交感神经和副交感神经的张力增强,随后紧张力减弱,因此,适量照射可使失去平衡的植物神经功能逐渐恢复正常。另外,紫外线对植物神经的作用,也与照射的剂量有关,一般认为,低强度照射可增强交感神经的功能,大剂量则起抑制效应。临床上一般选取从颈后到腰骶脊柱的两侧作为投照区域。白癜风患者常伴有植物神经的功能紊乱,主要表现为胆碱能神经的兴奋性增高,病人常伴有全身或白斑部位的汗出异常,或伴有手足多汗症,白斑也常常表现为毛孔或汗孔周围的点状白斑,这类病人,采用药物治疗很困难,我们在临床上应用紫外线光疗法,常常收到非常好的效果,为许多久治不愈的顽固病例,解除了痛苦。

  紫外线对周围神经特别是皮肤感受器的作用更为明显,对周围神经早期呈兴奋性反应,约1小时左右兴奋性开始降低。低强度照射,能使表皮间的神经末梢纤维破坏、变性,处于红斑区的神经纤维消失,有的仅留有神经细胞的鞘胞,在给予红斑剂量照射后,红斑期内皮肤感觉的阀值降低;红斑消退后,皮肤的感觉阀值上升。临床上采用红斑量紫外线照射有明显的止痛、止痒作用。一些瘙痒性皮肤病,如银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症,常因瘙痒而用手重力搔后,而搔抓又刺激了神经末梢感受器,使其兴奋性增强,瘙痒更重,形成越痒越抓,越抓越痒的恶性循环,而应用适当强度的紫外线照射,可以有效地降低中枢神经及末梢神经感受器的兴奋性,减轻或消除瘙痒,阻断病理变化的恶性循环,而使皮肤损害逐渐消失。

  8、紫外线照射还可增强毛发生长力,而治疗各种脱发病。

四、紫外线疗法的适应症

  (一)红斑鳞屑性皮肤病:如银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓。

  (二)色素减退性或脱失性疾病:如白癜风、白色糠疹以及各种原因引起的继发性白斑。

  (三)过敏性皮肤病:如皮炎、湿疹、荨麻疹。

  (四)精神神经性皮肤病:神经性皮炎、皮肤瘙痒症。

  (五)皮肤附属器疾病:脂溢性皮炎、脱发。

  (六)皮肤真菌病:如头癣、体癣、股癣、手足癣、花斑癣。

  (七)病毒性皮肤病:单纯疱疹、带状疱疹。

  (八)球菌性皮肤病:脓疱疹、毛囊炎、疖肿、痈等。

  (九)丹毒。

  (十)结缔组织病:硬皮病。

五、紫外线疗法在皮肤科的应用

  临床上,根据紫外线波长的不同将紫外线疗法分为:光化学疗法、中波紫外线疗法两类。

  (一)光化学疗法

  光化学疗法,又称光敏疗法(PUVA),是指口服或外用光敏剂,配合长波紫外线(或日光)照射,使光敏剂受光后产生光化学反应而达到治疗目的的一种方法。我们前面已经讲过,长波紫外线的穿透力最强,可穿透表皮,仅小部分被表皮吸收,而大部分透入真皮,所以对皮肤的作用要比中波紫外线的作用为小,仅在光敏物存在时,才能引起皮肤反应。光化学疗法的紫外线波长为320~400nm,以365nm为最适宜。常用的光敏剂为了8-甲氧补骨脂素(8-MOP)。

  1、光化学疗法的治疗方法:

  光敏剂8-甲氧补骨脂素的应用分为内服法和外用法两种。

  内服法(全身光化疗):指口服8-甲氧补骨脂素后照射紫外线或日光的方法,适用于白斑面积大于体表面积20%的成人患者,小于12岁的儿童患者不推荐使用。剂量以每公斤体重0.3~0.6毫克计算,服药2小时后照射长波紫外线,一般每周2~3次,连续治疗3个月以上。开始照射时间1~5分钟,以后根据耐受性逐渐地增加照射时间,以达到白斑部位出现轻度红斑为度。

  外涂法(局部光化疗):常用0.1~0.2%8-甲氧补骨脂溶液涂抹皮损处,0.5~1小时后照射长波紫外线或日光。每日或隔日一次,坚持治疗数月。一般初次照射时间为1~5分钟,以后同样根据患者的耐受性及皮损部位的反应,每次增加1至数分钟。外用法可避免内服药所引起的一些毒性反应。

  2、光化学疗法的作用机制

  关于本疗法的作用机制尚不很清楚。一般认为,使用补骨脂素类药物配合UVA照射皮肤后,可引起皮肤细胞呈现两个相反的生物学效应,一方面可引起皮肤的光毒反应,可使DNA的合成及细胞的分裂受到抑制;另一方面,可使黑素细胞活性增高和数量增加。前者是治疗银屑病的主要机制,后者是治疗白癜风的主要机制。

  银屑病的病理基础为表皮细胞过度增生,DNA合成速度快,细胞更替周期比正常人缩短6倍,因此在临床上常常看到红色的斑块上覆盖着多层银白色鳞屑。光化学疗法通过抑制表皮细胞DNA的合成,使有丝分裂活动减少,表皮增生减慢,并逐渐趋向正常,以达到皮疹消退的治疗效果。光化学疗法对寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型患者均适宜,一般隔天照射1次,1~2个月即可达到临床痊愈。根据文献报道,光化学疗法治疗银屑病的痊愈率可达90.5%。病人在治愈后,为防止复发,需作巩固治疗,其照射剂量维持在最后一次治疗剂量水平,每周、隔周或三周治疗一次,可降低银屑病的复发率。

  白癜风是由于皮肤黑素细胞减少或缺乏而引起的色素脱失斑。采用光化学疗法治疗的原理为:8-甲氧补骨脂素在光的作用下,能够激活毛囊外根鞘无活性黑素细胞,促进黑素细胞的增殖,上调酪氨酸酶的活性,并使还原型黑色素氧化为黑素,促使其扩散,使白斑处的色素逐渐恢复。

  白癜风的发生系表皮黑素细胞遭到破坏所致,但毛囊中的黑素细胞往往幸免。光化学疗法可使毛囊外根鞘中下部的无活性黑素细胞转变为有活性的、具有合成、分泌黑素功能的色素细胞,并且进一步增殖,向毛孔及毛孔周围的表皮移行,从而在白斑的边缘或中心出现以毛孔为中心的色素沉着斑,我们称为“色素岛”。色素岛最初如针头大小,逐渐地扩大至米粒、绿豆大小,个别病人可扩大到豌豆大小,并且数目逐渐地增多,相互融合,最终完全覆盖白斑,直到白斑消失。一般每周治疗2~3次,20次为一疗程。轻者1~2个疗程,重者3~4个疗程,多数可取得满意的疗效。根据国内文献报道,光化学疗法治疗白癜风的总有效率可达80~92.5%。光化学疗法的效果与病程的长短、面积的大小,白斑的分布部位有关。一般来说,病程短者易治,病程长者难治;面积小者易治,面积大者难治,暴露部位易治,遮蔽部位难治。开始见效时间多在治疗3周至3个月内,如果连续治疗3个月,仍未见效者,可以中止治疗,改用其它疗法。

  除以上银屑病与白癜风外,光化学疗法还可用于治疗掌趾脓疱病、细菌性湿疹、异位于性皮炎、带状疱疹、扁平苔藓、副银屑病与寻常型痤疮等病。

  3、光化学疗法的副作用

  内服补骨脂素的不良反应最常见的是胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振,还可能发生白细胞减少、贫血及肝功能损害。这些不良反应如果能及时停药或减少服药剂量,一般是可以避免的。此外,补骨脂素可能导致眼损伤,服药期间应注意保护眼睛,免受紫外线损伤,照射时及照射后24小时内应戴防护眼镜。此外,妊娠、哺乳期妇女及光敏者应禁用。

  (二)中波紫外线:中波紫外线在皮肤光生物学中十分重要,是紫外线生物活性最活跃的部分,大部分为表皮所吸收,因此中波紫外线疗法不需要服用光敏剂,可避免光化学疗法口服补骨脂素所引起的副作用,但是中波紫外线较长波紫外线更容易引起红斑反应。中波紫外线是治疗银屑病的有效疗法,它可作为散发或泛发的较为严重患者的首选疗法,对散在的斑块状银屑病,治疗20次左右即可使皮损消退。用于白癜风等病的治疗,亦有较好的效果。

  近年来的研究表明,311、312、313nm的窄谱中波紫外线(NB-UVB)是中波紫外线最有效的成份,其对银屑病、白癜风等皮肤病的治疗效果与光化学疗法相当、优于普通宽谱中波紫外线,且副作用明显减少。在欧洲,311nmUVB光疗已取代传统的宽谱UVB光疗,并有值得瞩目的治疗效果和安全性。在国内,也越来越多的用于银屑病、白癜风等皮肤病的治疗。

  我们在临床上,通过大量的病例总结,体会到窄谱中波紫外线治疗白癜风、银屑病较普通中波紫外线和光化学疗法具有以下几方面优点:

  1、见效快、疗程短;

  2、无光敏及光毒性;

  3、照射后皮肤瘙痒及干燥者少。

  4、长时间照射无过度角化;

  5、皮损消退后与正常皮肤无显著差异;

  6、色素恢复比较一致;

  7、不必内服、外用补骨脂素,避免了补骨脂素的不良反应;

  8、儿童患者及孕妇均可治疗,拓宽了治疗的范围;

  9、累积照射量小。

  因此,窄谱中波紫外线是治疗皮肤病的一种安全的,有价值的选择,其疗效是肯定的,并且有它独特的优势。随着相关研究的进展和临床经验的积累,其治疗机制将会进一步阐明,临床治疗将会越来越完善,成为一个重要方法而广泛应用于皮肤病的治疗。